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执业手记:合同条款理解有争议保险拒赔,起诉告赢保险公司

http://lawyerwen.blog.bokee.net    2012-5-27

 桂林律师 文金发

 

 

 

       执业手记,讲述案件背后的故事。

      ......

这是一起保险合同纠纷,保险公司以被保险人“心脏主动脉瓣置换手术”不属于合同约定的“心脏主动脉手术”而拒赔,被保险人则认为“心脏主动脉瓣置换手术”包含在“心脏主动脉手术”之内,是“心脏主动脉手术”的一种,遂列保险公司为被告、投保人Y为第三人,向法院提起诉讼并取得了完胜。

当初被保险人找到我咨询,我在了解了基本案情,并作出初步判断之后,为更好地维护当事人合法权益,经协商,确定了案件代理方案:因该案涉及医学专业知识,且我当时手上顾问单位的事务较繁忙,决定邀请具有医学背景的焦庆律师作为出庭律师,我则作为幕后参谋,共同合作代理本案。

案情回顾:

20101月,桂林市民Y女士以投保人身份与保险公司签订保险合同,约定被险人为其丈夫Z,保险金额为40000元,保险期限为终生,标准保费4960元(Y于当年118日缴清),并约定“除本合同另有指定外,本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人”,在合同生效之日起超过一百八十日患合同约定的重大疾病的,保险公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金,并在合同第四大条“重大疾病”项下于列举“主动脉手术”属于合同约定的“重大疾病”范围,该大条第十七条约定:“主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”在合同第五大条保险责任约定:“在本合同保险期间内,本公司承担以下保险责任:一、重大疾病保险金,被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金,本合同终止。”

201010月中旬,被保险人Z因身体不适到广西壮族自治区南溪山医院住院治疗,入院诊断为:主动脉瓣轻度狭窄并中度关闭不全,二间瓣少量返流,心功能II级。被保险人在该院于20101019行手术治疗:在全麻+体外循环行主动脉瓣置换术,进行开胸、切开主动脉进行主动脉瓣切除、转换手术。

Z20101111出院,前后花费医疗费用四万余元。Z随后向保险公司提出理赔申请,保险公司于2011311向被保险人出具《拒绝给付保险金通知书》:“经调查核实,我公司发现主动脉瓣畸形:主动脉瓣轻度狭窄并中度关闭不全,二间瓣少量返流,心功能II级住院并行主动脉置换术,不属于条款约定的重大疾病,根据保险合同条款,我公司遗憾地通知您:本次事故我公司不承担保险责任,但保险合同继续有效。”

保险公司拒赔的理由实际上就是认为Z所行之“主动脉瓣置换术”不属于合同约定的“主动脉手术”,此为双方争议的焦点。

我们起诉及代理意见认为:

首先,保险合同中“心脏主动脉手术”的表述,通常应理解为是心脏主动脉一类手术的总称,而“心脏主动脉瓣置换术”通常理解应当是包含在“心脏主动脉手术”这一类手术之中的一个分项,两者是总分关系,“心脏主动脉瓣置换术”当然属于“心脏主动脉手术”的一种,这样理解符合正常逻辑,也符合普通大众的一般认知水平;

其次,保险合同文本为保险公司事先拟定并反复适用,是典型的格式合同条款,《中华人民共和国合同法》第四十一条:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释”;《中华人民共和国保险法》第三十条:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案双方对保险合同条款的理解产生争议,被保险人的理解符合普通大众的通常理解,或者至少可以说本案存在两种解释,根据上述合同法及保险法之规定,应当作出有利于被保险人的解释。

保险公司则答辩称:1、在投保人投保时,保险公司已履行了告知义务;2、原告诉争事项不属于理赔事项;3、双方所签订的保险合同第十七条(作者注:指争议条款)内容明确,没有歧义。在审理过程中,保险公司还申请法院委托鉴定机构对被保险人所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病司法鉴定。

第三人Y答辩称:第三人在购买保险时,被告并未作详细的解释,第三人同意原告的诉请。

关于保险公司在案件审理中提出鉴定申请的问题,我方提出异议,认为保险公司既然提出需要经过鉴定,则说明其也认可该问题本身就是存在争议的;被保险人或者投保人在订立合同时,只能按普通大众的认知水平对合同条款进行通常理解,不应当从鉴定专家的认知高度来对投保人或者被保险人作要求。关于这一点,法院也认为,双方当事人所争议的主动脉瓣置换手术是否为保险合同所约定的主动脉手术,这属于双方对于保险合同的相关条款的理解和解释问题,并不属于需要鉴定的专门性问题,故驳回了保险公司要求鉴定的申请。

最终,法院采纳了我方的观点,并认为:当双方对合同条款的理解产生争议时,应当按照通常理解予以理解,即按照普通人所能掌握的一般社会经验和知识水平为标准进行解释。原告认为主动脉瓣包含在主动脉中,主动脉瓣置换手术属于主动脉手术的理解当属合理。遂作出一审判决:被告赔付原告重大疾病保险金120000元,案件受理费全部由被告承担。保险公司不服一审判决提出上诉,二审法院经过审理后作出终审判决,驳回上诉,维持原判。现该案已生效,保险公司已履行了判决书确定的义务。

Z很感谢我们,给焦律师和我各送了一面锦旗并宴请了我们,感慨地对我们说:他开始对法律也没有信心,妻子Y一开始甚至反对这场诉讼,认为跟保险公司打官司不可能赢,他是在给自己和妻子打了很多气之后才决定启动这场诉讼的,在一审开完庭尚未判决前,他的领导及同事知道他在跟保险公司打官司,普遍都不看好结果。一、二审完胜的结果,坚定了他对法律的信心,另一方面也体会到:权利是靠自己去争取的,如果自己不去争取,本来应该属于自己的权利可能永远都无法实现。

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